Личная карточка судоводителя

Образец

Место для

фото

М.П.

Личная карточка судоводителя

(При утере не возобновляется)

Председателю экзаменационной комиссии

Государственной инспекции по маломерным судам

МЧС России по Белгородской области

от ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________

(домашний адрес)

Заявление

Прошу допустить меня к сдаче экзаменов на право управления

_____________________________________________________________________________________

(указать тип (типы) маломерного судна: катер, мотолодка, парусное, гидроцикл)

в районе _____________________________________________________________________________

(указать район (районы) плавания: МП, ВВП, ВП)

Представляю документы:

1. ___________________________________________________________________________________

(наименование документа об обучении, кем выдан, номер и дата выдачи)

2. ___________________________________________________________________________________

(медицинская справка о годности к управлению маломерным судном, номер, дата выдачи, наименование медучреждения)

3. ___________________________________________________________________________________

фотографии 3х4 – 2 шт., другие документы – наименование и дата выдачи)

4. ___________________________________________________________________________________

(другие документы, указать)

Предъявлен __________________________________________________________________________

(паспорт, удостоверение личности, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, регистрация - _____________________________________________________________________________________заполняется секретарем комиссии в день экзамена)

"_____"_____________20____ г. ________________________________

(подпись заявителя)

Решение о допуске к экзаменам _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(оформляется председателем комиссии, дата, подпись; при отказе – обоснование, дата, подпись)

(оборотная сторона личной карточки судоводителя)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКЗАМЕНОВ (собеседования)

Наименование

дисциплины и районов плавания

Оценка

знаний

(зачет, незачет)

Дата

приема

экзаменов

Подпись

экзамена-

тора

Примеча-

ние

Судовождение и правила пользования маломерными судами





МП – Внутренние морские воды и территориальное море









ВВП – Внутренние водные пути









ВП – Внутренние воды

(не включенные в Перечень внутренних водных путей Российской Федерации)









На основании Протокола заседания экзаменационной комиссии от "___"_________ 20___г. №___

_________________________________________________________________ выдано удостоверение

(фамилия, имя, отчество судоводителя)

серии "______" № ____________на право управления ____________________________________

(тип судна (судов); площадь парусов)

в районе (районах) плавания: ___________________________________________________________

Председатель экзаменационной комиссии ________________________________________________

(наименование инспекторского подразделения)

_____________________________________________________________________________________

(наименование ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)

"____"_____________ 20___г. ____________________ __________________________

(подпись председателя комиссии) (фамилия, инициалы)

М.П.

Практические навыки управления судном: ________________________________________________

___________________________________________________________________________ проверены

(тип (типы) судна)

_____________________________________________________________________________

(дата проверки) (должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, проверившего навыки управления)


12.10.2012
Экстренные телефоны:
Единая служба спасения
112 112 112 112
Единый телефон пожарных и спасателей
101 101 101 101
Полиция
102 102 102 102
Скорая помощь
103 103 103 103
Аварийная газовая служба
104 104 104 104
Телефон доверия
(4722) 39-99-99
Телефон ЦЭПП
(499) 216-50-50
Подписка на рассылку
Выберите разделы, которые вас интересуют, и введите свой электронный адрес: